• 077-230-3222
  • dr.shremguy@gmail.com
  • גלריית מומחים גן המייסדים, שדרות פלטרין, רחוב רוטשילד 21, חדרה, בניין גן העיר, קומה 2.

בעיות ייחודיות

תסמונת השחלות הפוליציסטיות

מהי תסמונת השחלות הפוליציסטיות? איך תדעי אם יש לך את התסמונת ומה הסיכויים שלך להיכנס להריון, ולמה חשוב לבצע הערכה מקיפה, כשמתגלים התסמינים המצביעים על הימצאות התסמונת.

 

תסמונת השחלות פוליציסטיות

תסמונת השחלות הפוליציסטיות (באנגלית: PCOS – Polycystic ovary syndrome), היא הפרעה הורמונלית המוגדרת כתסמונת, מאחר והיא מורכבת מקומפלקס של סימפטומים ללא גורם ידוע.

 

השחלות ממוקמות משני צדי הרחם. בשחלות נמצאות הביציות אשר נוצרו עוד בהיות האישה עוברית ברחם אמה. בנוסף, בשחלה ישנו ייצור של הורמונים (אנדרוגנים, אסטרוגן ופרוגסטרון). בתהליך הורמונלי מורכב ומדויק, בכל חודש מגוייס צבר של זקיקים, כאשר בדרך כלל רק אחד מהזקיקים, יגיע לבשלות וממנו תחרוג ביצית (אירוע הנקרא: הביוץ), אשר תיקלט ע"י החצוצרה, שם תמתין לתאי הזרע להפריה. לאחר ההפריה הביצית המופרית (=העובר/ית) תעבור תהליכי חלוקה במקביל לנדידתה לרחם במשך מספר ימים, עד אשר תשתרש ברחם.

 

מהם הקריטריונים לאבחון תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

הקריטריונים הוגדרו ע"י איגודים שונים. מקובל היום לאבחן ע"פ הקריטריונים, אשר נוסחו ברוטרדם ב-2003 ע"י האיגודים האירופאי והאמריקאי לפוריות (Rotterdam criteria).
על פי קריטריונים אלו, על מנת לאבחן את התסמונת, מספיק שמתקיימים שניים מתוך שלושת התסמינים הבאים:

  1. 1. מיעוט או היעדר וסתות.
  2. 2. ביטוי של עודף הורמוני מין זכריים אשר בא לידי ביטוי בסימפטומים זכריים – אקנה ושיעור יתר בתבנית גברית (שפם, זקן, בין השדיים, מסביב לפטמות, בטן תחתונה, גב עליון ותחתון, זרועות וירכיים), ובמקרים קיצוניים התקרחות בחלק הקדמי של השיער או ברמה גבוהה של אותם הורמוני זכריים בדם
  3. 3. שחלות במרקם פוליציסטי: צבר של זקיקים רבים בגודל בינוני בכל שחלה.

 

מלבד 2 קריטריונים מתוך השלושה דלעיל יש צורך בשלילת אבחנות אחרות: יש תופעות אחרות שיכולות לגרום לסימפטומים דומים או לחלק מהסימפטומים, ולכן יש לשלול אותן לפני קביעת האחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות שהיא אמנם נפוצה יותר, אך בהחלט לא היחידה הגורמת לסימפטומים אילו.

במידה ומתגלה התסמונת, בכל גיל, חשוב לעבור הערכה מקיפה, על מנת להעריך מה הבעיות הנלוות והסכנות הכרוכות בהן.

בגיל העשרה חייב להיות האלמנט של עודף בהורמוני מין זכריים. בגיל העשרה להרבה נערות אין מחזורים סדירים. שחלות במרקם פוליציסטי לכשעצמן יכולות להופיע אצל נערות אשר אין להן את התסמונת ולכן אי אפשר רק על סמך שני הקריטריונים האלה לאבחן את התסמונת וחייבים לוודא, כי קיים גם ביטוי של עודף הורמוני מין זכריים.

באופן כללי חשוב לזכור, כי ישנן נשים עם שחלות שנראות במרקם פוליציסטי גם ללא התסמונת, וכי הביטוי של עודף הורמוני מין זכריים הינו הביטוי העיקרי בתסמונת זו מבחינת ההשלכות לטווח ארוך.

 

מה קורה בתסמונת השחלות הפוליציסטיות?

תסמונת השחלות הפוליציסטיות PCOS, הינה בעיה של חילוף חומרים בגוף. היא אינה בעיה גינקולוגית בלבד, אלא בעיה מטבולית. ישנו ייצור מוגבר של אנדרוגנים, נגרמת הפרעה לדיוק של הציר ההורמונלי, והתהליכים אשר גורמים למחזור סדיר ולביוץ אינם מתפקדים כראוי. הורמון הביוץ LH נמצא ברמות גבוהות מהנורמה לעומת הורמון ה-FSH (ניתן לראות היפוך יחס ביניהם, בד"כ, במצב תקין, ה-FSH גבוה מה-LH אך בנשים הסובלות מהתסמונת ה-LH יכול להיות פי 2 מה-FSH).
יש לזכור שאת רמות הבסיס של ההורמונים האלה בודקים בין יום 2 ליום 4 למחזור.

בנוסף גוף האישה הלוקה מהתסמונת מגיב פחות לאינסולין (אשר מופרש מהלבלב), וכך ישנן רמות גבוהות של אינסולין בדם, עם סיכון לפתח סכרת, מחלות לב וכלי דם (מחלת לב, יתר לחץ-דם).

 

מהן המשמעויות הרפואיות והסיכונים הנלווים של התסמונת?

מבחינה רפואית התסמונת משפיעה על מספר מערכות בגוף:

  • הפרעה קוסמטית: אקנה ושיעור יתר הנגרמים מעודף בייצור הורמוני מין זכריים ואשר גורמים לבעיה אסטית משמעותית.
  • חלוקה מתמדת של תאי רירית הרחם: באופן נורמלי השחלות מייצרות אסטרוגן שגורם לשגשוג רירית הרחם, לאחר הביוץ מתחילה השחלה להפריש פרוגסטרון, אשר נוגד את פעולת שגשוג רירית הרחם ובכך גורם לשגשוג מבוקר. באם אין הריון, השחלה מפסיקה להפריש אסטרוגן ופרוגסטרון וכתוצאה מכך התמיכה ברירית הרחם נפסקת, היא נושלת וזה בעצם הוסת. לנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות אין ביוץ סדיר ולכן רירית הרחם עוברת גירוי מתמשך ע"י האסטרוגן ותאיה מתחלקים באופן לא מבוקר, לאור היעדר הפרוגסטרון, מצב אשר לאורך זמן, מהווה גורם סיכון לסרטן רירית הרחם.
  • תסמונת מטבולית: תנגודת אינסולין והשמנת יתר הנלווים לתסמונת מעלים את הסיכון למחלות לב וכלי דם, וכן סכרת.
  • בעיות פריון: לאור היעדר ביוץ ישנה אי פוריות.

בהתאם לכתוב, נשים הסובלות מתסמונת השחלות הפוליציסטיות בעלות סיכון מוגבר בטווח הארוך ובגיל מבוגר יותר, להתפתחות סרטן רירית הרחם, מחלות בכלי דם ולב, יתר לחץ דם, סוכרת, השמנה, דום נשימה בשינה, חרדה, דכאון ודימוי עצמי נמוך. לאור זאת, יש חשיבות רבה לביצוע הערכה מקיפה בעת מציאת שילוב כל התסמינים המצביעים על הימצאות התסמונת – לצורך קבלת טיפול מונע בכל אחד מהמקרים.

 

מהי שכיחות התסמונת?

על פי ה- ROTTERDAM CRITERIA התסמונת שכיחה אצל 10-15% מהנשים.
על פי האיגודים האחרים, אשר מחייבים את הקריטריון של עודף הורמוני מין זכריים, שיעור הנשים עם PCOS קטן יותר.

 

מתי מזהים את התופעה?

ניתן לזהות את התסמונת החל מגיל ההתבגרות, אך בגיל זה, נחוץ שיהיה גם ביטוי של עודף הורמוני מין זכריים, כאמור. לאחר גיל ההתבגרות, גם נשים ללא ביטוי זה אשר יש להן מיעוט וסתות ושחלות במרקם פוליציסטי יאובחנו כך.

חשוב לזכור, כי ישנן בעיות אחרות היכולות לגרום לתמונה דומה ולכן חשוב לעבור הערכה אצל מומחה בתחום.

הבעיה היא כי פעמים רבות האשה מטופלת רק בתלונה בגינה פנתה. למשל: אשה עם בעיית פוריות – תקבל טיפול אשר מטרתו להרות, אשה עם אקנה – תקבל טיפול לאקנה; אך לעתים, לא מתבצעת הערכה בסיסית ומלאה לתסמונת אשר קריטית לבריאות האשה בטווח הארוך.

במידה ויש את 2 מתוך שלושת הקריטריונים לתסמונת, חשוב להגיע לרופא המטפל ולבצע את כל הבדיקות הנדרשות לאבחון או שלילת התסמונת.

 

איך מתבצעת האבחנה של תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

את האבחון מבצעים תוך שלילת גורמים אחרים העלולים להתבטא בהפרעה הורמונלית כמו הפרעה בתפקוד בלוטת התריס, בעיות אנזימטיות למיניהן ועוד.

  1. היסטוריה רפואית מפורטת.
  2. בדיקה גופנית מקיפה.
  3. אולטרה-סאונד גינקולוגי להדגמת השחלות והרחם.

בנוסף סביר שהרופא יורה על ביצוע בדיקות דם לפרופיל הורמונלי, ואם מדובר ברופא אשר בקיא בטיפול בנשים עם תסמונת זו הוא יבקש גם מדידות ל"ד, פרופיל שומנים בדם, העמסת סוכר ועוד.

 

מה הסיכויים של אישה עם תסמונת שחלות פוליציסטיות להיכנס להריון?

הסיכויים של נשים עם  PCOSלהרות עם טיפול הם גבוהים יחסית, במידה ואין גורמים נוספים לאי-פוריות אחרים אצל האישה או בן-זוגה.
חשוב לציין שאם אישה הסובלת מתסמונת זו, אינה מעוניינת להיכנס להריון עליה להשתמש באמצעי מניעה, כי ישנם ביוצים אקראיים, והיא בהחלט עשויה להרות באופן טבעי.

אולם לאור בעיית ביוץ ידועה, במידה ואישה בעלת תסמונת השחלות הפוליציסטיות מעוניינת להרות, עליה להגיע למומחה לפוריות לבדיקת הטיפול המומלץ.

 

 

מה הטיפול המומלץ בתסמונת שחלות פוליציסטיות PCOS?

תמיד נכון לקבל דיאטה נכונה ובמידה עם יש עודף משקל – להפחית כ-5% לפחות וזה בלבד עשוי לשפר את המצב.

כמו כן, תמיד נכון לבצע הערכה מלאה ומעקב ארוך טווח על מנת להפחית את הסיכון להתפתחות כל המחלות אשר הזכרנו למעלה.

הטיפול צריך להתייחס לבעיה בגינה המטופלת הגיעה לטיפול. לדוגמא – באם רצונה להרות, אזי הטיפול יהיה מוכוון לגרימת ביוץ. באם רצונה בטיפול בשל שיעור יתר ואקנה, הטיפול יהיה מוכוון לכך.

אולם תמיד צריך לטפל על מנת למנוע סיבוכים עתידיים: באם ישנה תנגודת לאינסולין או סכרת – יש לטפל בזה ובאם ישנם מיעוט וסתות – יש להגן על רירית הרחם בטיפול.

 

הטיפולים הקיימים היום:

  • גלולות למניעת הריון: הסדרת המחזור החודשי כאקט טיפולי למניעת סרטן של רירית הרחם. פעמים רבות גלולות (עם רכיב אשר נוגד הורמוני מין זכריים) משפיעות באופן חיובי על העור ומשפרות את מצב האקנה ולעיתים אף את מצב שיעור היתר.
  • תרופות אנטי אנדרוגניות: הפחתת כמות הורמוני המין הזכריים ושיפור סימפטומים של הורמוני מין זכריים: אקנה, שיעור יתר.
  • השראת ביוץ: טיפול תרופתי, איקקלומין, או הזרקת FSH.
  • מטפורמין: שיפור תנגודת אינסולין בגוף. בנוסף הפחתת לחץ הדם, הורדת הכולסטרול והטסטוסטרון.
  • לטרוזול: תרופה שאינה בהתוויה הרפואית בישראל להשראת ביוץ, אך בספרות הרפואית ידועה כתרופה יעילה לטיפול בזה.
  • הפרייה חוץ גופית IVF או הבשלה חוץ גופית IVM: אם הטיפול ההורמונלי להשראת ביוץ נכשל, פונים לטיפול בהפרייה חוץ גופית IVF או במקרים מסויימים בטיפול מיוחד אשר בו שואבים ביציות לא בשלות מהשחלות ומעבירים אותם תהליכי הבשלה במעבדה ולאחר מכן מפרים אותן.
  • ניתוח לפרוסקופי "ovarian drilling": ביצוע קידוחים קטנים בשחלות, פעולה אשר גורמת לירידה בייצור האנדרוגנים ואף לריפוי מהתסמונת. מתאים לפלח מסויים מהאוכלוסיה הזו.. יש יתרון בניתוח לנשים צעירות שאינן מעוניינות לעבור טיפולים בכל פעם שמעוניינות להרות ושהטיפול ההורמונלי נכשל עבורן.
    יש לזכור, כי הניתוח כרוך בסיכון לפגיעה ברזרבה השחלתית, ולכן יש לקבל יעוץ מתאים ולבצעו רק אצל רופא היודע לבצע זאת.

 

חשוב לציין כאמור לעיל, כי גישות הטיפול השונות משלבות גם שינוי באורחות חיים – תזונה ופעילות גופנית. במקרה ובו האישה מעוניינת להרות קו הטיפול הראשון הוא הרזייה שיכולה לעזור בכניסה להריון עצמו, כמו גם להפחית את הסיכונים במהלך ההריון.

יש להתייעץ עם מומחה לפוריות לצורך בדיקה מקיפה וייעוץ לטיפול המתאים יותר עבורך.

 

האם יש דרכים אלטרנטיביות להתמודד עם הבעיה מתחום הרפואה המשלימה?

טיפול מקביל דרך רפואה משלימה עשוי לעזור לאיזון הורמונלי, שינוי תזונה –  אך חשוב להתייעץ עם מטפל שמבין בבעיית פוריות הנובעת מתסמונת השחלות הפוליציסטיות.

  1. Mccartney CR, Marshall JC. CLINICAL PRACTICE. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med. 2016;375(1):54-64. doi:10.1056/NEJMcp1514916

Additional Reading

אנדומטריוזיס

אחת מ-10 נשים סובלת מאנדומטריוזיס. מכיוון שאין בדיקה פשוטה כמו בדיקת דם או צילום שיכולים לאבחן את המחלה, לעיתם רבות לוקח זמן רב עד לאבחון. האנדומטריום, רירית הרחם, היא השכבה הפנימית של הרחם, אשר מידיי חודש גדלה ומשגשגת על מנת להתכונן לאפשרו תל הריון. באם אין הריון, היא נושלת – אירוע הנקרא – וסת.

אנדומטריוזיס הוא מצב בו תאים דמויי תאי רירית הרחם מצויים מחוץ לרחם. וכשם שישנו דימום שמקורו ברירית הרחם הנושלת בעת הוסת, כך הנגעים האילו, הנמצאים מחוץ לרחם, בתוך האגן, משילים תאים אף הם ובכל גורמים לגירוי של קרום הצפק – הפריטוניאום – וזה גורם לכאב.

עוד לא ידוע בדיוק איך זה נרגם אך ישנן מספר תיאוריות שלא נעסוק בהן כאן. למרות שמשערים שכ-10% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מכך, המחלה אינה מאובחנת מהר מספיק ואינה מטופלת באופן מיטבי. כאן, נספר קצת על אנדומטריוזיס, אך נעסוק יותר באספקט של ההשפעה על הפוריות.

אנדומטריוזיס יכול להיות גם בנשים ללא סימפטומים. אך הסימפטומים השכיחים הם כאב חזק בזמן וסת (דיסמנוראה – Dysmenorrhea), כאב חזק בעת יחסי מין בחדירה עמוקה (דיספראוניה – Dyspareunia), כאב אגן כרוני, כאב בעת צאיה (הטלת צואה) בעת הוסת (מתרחש כאשר ישנן נגעים אנדומטריוטים על המעי הגס) או בעת הטלת שתן (כאשר ישנם נגעים אנדומטריוטים על השלפוחית. לאנדומטריוזיס ישנה השפעה רבה על הפוריות. נדון בהרחבה בהמשך.

אבחנה ודירוג של חומרת המחלה

אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס ניתנת רק כאשר הנגעים באגן נבחנים מבחינה היסטולוגית ומזוהים כדמויי תאי רירית הרחם. זה יכול להתבצע רק בניתוח, לרוב לפרוסקופי, בו לא מסתמכים רק על מראה של נגעים אנדומטריוטים באגן, אלא כורתים נגעים אילו לאישוש היסטולוגי שאכן מדובר בנגעים אנדומטריוטים.

לעתים, ניתן למשש את הנגעים האילו בבדיקה וגינלית ורקטלית וזה בשילוב עם התלונות של המטופלת תומך באבחנה של אנדומטריוזיס. אולם, אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס יכולה להינתן רק לאחר שהנגעים נבחנו תחת המיקרוסקופ ואושר שהם אכן נגעים אנדומטריוטים. לציין, לעתים, בעת הניתוח, ניתן לבצע גם את הטיפול ע"י הפרדת הידבקויות וכריתת נגעים אנדומטריוטים. במהלך הניתוח מבוצע גם סטייג'ינג (דירוג) של חומרת האנדומטריוזיס והיא מחולקת ל-4 דרגות (לפי האיגוד האמריקאי לפוריות – ASRM), אם כי חשוב להדגיש שלא תמיד יש התאמה בין חומרת הסימפטומים לבין חומרת המחלה. הקלסיפיקציה היא:

  1. Stage I – מחלה מינימלית – מספר מועט של נגעים אנדומטריוטים באגן, הנגעים קטנים ושטחיים. אין הידבקויות או שיש מעט מאוד הידבקויות
  2. Stage II – מחלה קלה – יותר נגעים, הם יותר עמוקים, יש הידבקויות, אך אין סימנים של תהליך דלקתי פעיל
  3. Stage III – מחלה בינונית – יש נגעים רבים ועמוקים ויש ציסטה (אנדומטריומה) לפחות באחת מהשחלות. הציסטה הזו נוצרת כאשר רקמת אנדומטריוזיס נדבקת לשחלות ואוגרת בתוכה את הדם שהיא משילה מעצמה. הדם שמתיישן, משנה צבעו לחום ולכן הציסטה נקראת גם "ציסטת שוקולד". בנוסף, ישנן הידבקויות עבות. ההידבקויות גורמות לאיברים להידבק אחד לשני וזה מעוות את האנטומיה של האגן ועשוי לגרום לכאב. כמובן שאם ההידבקויות מעוותות את החצוצרות וחוסמות את החלל הפנימי שלהן שמאפשר לחצוצרות לקלוט את הביצית מהשחלה, לאפשר לזרע לנוע מהרחם לכיוון הביתי, להפרות אותה ושהביצית המופרית תנדוד לעבר הרחם לצורך השתרשות, אזי ההידבקויות האלה יכולות לגרום לעקרות מכאנית.
  4. Stage IV – מחלה חמורה – במצב זה יש מספר אנדומטריומות וכן הידבקויות באגן. האנדומטריומות לא נעלמות מעצמן והן מצריכות טיפול במקרים מסויימים. בדרגה זו הנגעים יכולים להיות גם במערכת העיכול או על שלפוחית השתן או השופכנים ולגרום לסימפטומים במערכות אילו כמו – עצירות, דימום רקטלי בוסת, או שתן דמי בוסת ועוד.

אנדומטריוזיס ופוריות

אנדומטריוזיס משפיע על הפוריות ב-2 דרכים עיקריות: האחת, ע"י יצירת הידבקויות המעוותות את האנטומיה של החצוצרות וגורמות לעקרות מכאנית. השניה, דרך התהליך הדלקתי אשר קיים באנדומטריוזיס ואשר גורם לפגיעה באיכות הביציות.

אחד הנושאים השנויים במחלוקת לגבי אנדומטריוזיס ופוריות הן האם כדאי קודם לנתח או קודם לנסות טיפולי פוריות. זו שאלה מורכבת ותחוה בממצאים, בגיל שלך, באיכות הזרע של בן הזוג שלך ועוד ועוד. מה שחשוב לדעת הוא שבהרבה מקרים, כאשר מנתחים ישנה פגיעה משמעותית ברזרבה השחלתית, מה שיכול להקשות מאוד על גיוס זקיקים לצורך שאיבת ביציות בטיפולי הפוריות שיבואו לאחר מכן. חשוב מאוד לדון בהשלכה זו עם הרופא המטפל שלך באם שוקלים ניתוח קודם.

טיפול

הטיפול באנדומטריוזיס הוא מורכב ותלוי במטרה אותה רוצים להשיג – האם מדובר בטיפול בכאב? או באי פוריות?

הטיפול בכאב יכול להיות ע"י טיפול הורמונלי באנדומטריוזיס ולעתים ע"י ניתוח להפרדות הידבקויות ולכריתת נגעים. כאשר מדובר בטיפול בעקרות, צריך להתאים אותו ספציפית למצב המטופלת אשר מורכב מהרבה גורמים וצריך להיות "תפור" אישית לה.

אבחון של אנדומטריוזיס יכול לטלטל, במיוחד כאשר קוראים על השפעות המחלה על הפוריות ועל הטיפול המורכב בה. דיון איכותי עם הרופא שלך יכול להגדיל אצלך את תחושת השליטה במצב. היכולת שלך לשאול את השאלות הנכונות תעזור לך להבין למה לצפות ומה להחליט.

כדי לעזור לדיון עם הרופא בנוגע לאנדומטריוזיס שלך כדאי שתכירי את המושגים הבאים:

  1. אנדומטריום – רירית הרחם, השכבה הפנימית של הרחם. באנדומטריוזיס, תאים דמויי רירית הרחם נמצאים מחוץ לרחם ומאכלסים את האגן, בעיקר את איברי הרביה – חצוצרות, רחם, שחלות.
  2. לפרוסקופיה – ניתוח זעיר פולשני בו מבצעים 1-3 חתכים קטנים, בגודל של כ-1 ס"מ, בטבור וב-2 צידי הבטן התחתונה דרך אחד מהם מכניסים מצלמה ודרך השניים כלים המאפשרים למנתח לבצע פעולות באגן. זו הדרך לבצע אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס. היא לא נצרכת בכל מקרה.
  3. דיסמנוראה – מילה אחרת לכאבים חזקים בעת הוסת. זה הסימפטום הכי שכיח באנדומטריוזיס והוא כולל כאבים בבטן התחתונה, גב תחתון.
    1. לפני שאת מגיעה לפגישה אצל הרופא, כדאי שתעני לעצמך על השאלות הבאות על מנת שהדיון איתו יהיה יותר יעיל.
  4. Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management. Curr Obstet Gynecol Rep. 2017;6(1):34-41. doi:10.1007/s13669-017-0187-1
  5. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril. 2008;89(3):538-45. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.03.069
  6. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67(5):817-21. doi:10.1016/s0015-0282(97)81391-x
  7. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometriosis: where are we and where are we going?. Reproduction. 2016;152(3):R63-78. doi:10.1530/REP-16-0052
  8. Lucena E, Cubillos J. Immune abnormalities in endometriosis compromising fertility in IVF-ET patients. J Reprod Med. 1999;44(5):458-64.
  9. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39(4):535-49. doi:10.1016/j.ogc.2012.10.002
  1. גיל אימהי מבוגר

לא כל בעיית פוריות הינה מחלה או מצב אבנורמלי. גם עליה בגיל, בבריאות שלמה, יכולה לגרום לאי-פוריות. בעוד הפוריות יורדת גם אצל האשה וגם אצל הגבר, הירידה אצל האשה הינה משמעותית הרבה יותר וגם קשר יותר לטיפול. הסיכוי לחוות אי-פוריות באשה עולה משמעותית מעל גיל 35. גם אם את מבייצת, באם גילך מעל 35, ישנה ירידה משמעותית באיכות הביציות ולכן גם הסיכון להפלה או לבעיות במספר הכרומוזומים של העובר עולה עם הגיל. בעוד שלחלק מהנשים טיפול "קל" יכול לעזור ישנן נשים שצריכות טיפול IVF עם מינונים גבוהים של גונדוטרופינים. הבעיה העיקרית היא כאשר השחלה לא מגיבה גם למינונים גבוהים של גונדוטרופינים. לפי נתונים שפורסמו ב-2014, שיעורי ההריון לכל מקרה שבו נשאבו ביציות במסגרת טיפולי IVF בארה"ב היו:

  • בנשים מתחת לגיל 35 שיעור לידות חי היה 54.4%
  • בנשים בנות 35-37 שיעור לידות חי היה 42%
  • בנשים בגילאי 38-40 שיעור לידות חי היה 26.6%
  • בנשים בגילאי 41-42 שיעור לידות חי היה 3.3%
  • בנשים מגיל 43 ומעלה שיעור לידות חי היה 3.9%

לעתים, כאשר אין גיוס זקיקים גם תחת גירוי שחלתי במינון הורמונלי גבוה – לא נותר אלא לפנות לאפשרות של תרומת ביצית.

  1. כישלונות השרשה חוזרים

למרות ההתקדמות בפרוטוקולי הטיפול, בטכניקות השאיבה, ההפריה, גידול העובר במעבדה ובהחזרה – עדיין לא מצליחים להמריא מכ-50% סיכוי להריון במחזור טיפול בנשים צעירות בעולם. לעתים מתקיים מצב בו מחזירים עובר שלפי כל הפרמטרים נראה באיכות טובה ואפילו מצויינת ועדיין – לא מושג הריון…

מצב זה נקרא כשלונות השרשה חוזרים. האמת שההגדרה לכשלונות השרה חוזרים שנויה במחלוקת, אולם מקובל לומר שבנשים מתחת לגיל 40, שלהן בוצעו 3 החזרות של עוברים באיכות טובה.

מספר גורמים למצב זה:

  1. בעיות רחמיות
  2. בעיות אימהיות אחרות
  3. בעיות גנטיות
  4. בעיות עובריות
  5. פרוטוקול הטיפול

בעיות רחמיות

יכולות להיגרם על רקע:   

  • פוליפ – גידול שפיר של רירית הרחם שהימצאותו בחלל הרחם יכולה לגרום גם להפרעה בהשרשה, אך גם לביטוי של חלבונים הפוגעים בהשרשה או לחלופין להיעדר ביטוי של חלבונים מעודדי השרשה.
  • שרירן – גידול שפיר של שריר הרחם (מיומטריום; ומכאן שמו בלעז של השרירן – מיומה). יכול לגרום לעיוות החלל
  • מבנה לא תקין של הרחם – למשל רחם בצורת T או בעיות מולדות אחרות במבנה הרחם, כגון מחיצה רחמית. המחיצה הינה אזור ללא כלי דם אשר מהווה קרקע לא פוריה להשתרשות העובר.
  • בעיות ברירית הרחם – הידבקויות תוך-רחמיות יכולות לגרום לפגיעה ברירית הרחם ולמנוע השתרשות של הריון, במיוחד אם רירית הרחם לא מתעבה מספיק (כ-8 מ"מ לקראת הביוץ). גם זיהום ברירית הרחם שלאין לו ביטוי קליני (אנדומטריטיס כרונית) יכול לגרום לכך
  •  

בעיות אימהיות אחרות

יכולות להיגרם על רקע:

  • קרישיות יתר – בעיקר APLA SYNDROME (מצב שנרכש במהלך החיים, לא מולד, שיכול לגרום לקרישיות יתר וסיבוכיה) ייתכן שגם קרישיות יתר גנטית
  • בעיות במערכת ההורמונלית כמו:
    • סכרת
    • הפרעות בתפקוד בלוטת התריס

בעיות גנטיות

            בעיות גנטיות שונות יכולות גם לגרום להפלות חוזרות.

  • טרנסלוקציות – מצב בו אצל אחד ההורים יש חילופי מקטעים של כרומוזומים, אך כל החומר הגנטי נשאר ולכן אין ביטוי אצל ההורה – מצב זה נקרא טרנסלוקציה מאוזנת. אולם בתאי המין – הזרע או הביצית, יש הפחתה של החומר הגנטי לחצי מכמות הכרומוזומים ואז יכול להיות מצב שההורה מעביר חומר גנטי שבו הטרנסלוקציה, אולם המקטע הגנטי הנוסף שהיה אצל ההורה בחלק השני של הכרומוזומים לא עובר וכך נוצרת אצל העובר טרנסלוקציה לא מאוזנת אשר מונעת מהעובר את האפשרות להתפתח באופן תקין. לפי חומרת הבעיה ככה יהיה הביטוי – אם החומרה של הטרנסלוקציה לא מאוזנת היא גדולה, כלומר מקטעים גנטים שחשובים להתפתחות התקינה חסרים, אזי יהיה כישלון השרשרה, אם החומרה בינונית ייתכן ותהיה השרשה ובהמשך הפלה.
  • בעיות גנטיות אחרות – אינברסיות, מוזאיקות וחסרים זעירים.

בעיות עובריות

  • מעטפת עבה של העובר שנוצר – Zona Pellicuda – העובר שרוי בתוך מעטפת מסויימת ממנה הוא צריך להנץ. הוכח שכאשר מעטפת העובר עבה מידיי, הסיכוי להריון פחות.
  • גיל העובר בעת ההחזרה – בישראל שכיח מאוד החזרת עובר ביום 3. במקומות רבים בעולם, נוטים לבצע החזרה ביום 5 בשיעורים גבוהים יותר מאשר בישראל. הוכח כי במקרים בהם בוצעו 3 החזרות של עוברים ביום 3 ולא הושג הריון, יש יתרון בהחזרת עובר ביום 5 בהחזרה הבאה.
  • החזרת עובר טרי או מופשר – יש היום מחלוקת האם יש יתרון לזה או לזה. מחקרים הראו שבמקרים בהם בוצעה החזרה של עובר טרי ולא הושג הריון, יש יתרון להחזרת עובר מוקפא. ייתכן ועומס ההורמונים במחזור טרי פוגעים ביכולת של רירית הרחם לקלוט את העובר.

 

פרוטוקול הטיפול

  • פרוטוקול גירוי הורמונלי – גם פרוטוקול הטיפול כגורם נחקר. במטה-אנליזה שפורסמה ב-2017 נמצא כי באוכלוסיה הכללית של מטופלות IVF, פרוטוקול אנטגוניסט הביא לשיעור הריונות נמוך יותר מפרוטוקול אגוניסט. מחקרים אחרים סותרים זאת.
  • השראת הביוץ – ישנם מחקרים שהשוו בין השראת ביוץ עם אוביטרל לעומת השראת ביוץ עם דקפפטיל לעומת השראת ביוץ משולבת עם שתי התרופות, בן זמנית או בפער של מספר שעות בין אחת לשניה. קצרה היריעה מלפרט, אולם שינוי בתרופת השראת הביוץ גם יכול להשפיע על התוצאה
  • תמיכה פרוגסטטיבית – לאחרונה יצא מחקר שהשווה פרוטוקולים שונים של תמיכה בפרוגסטרון לאחר החזרת העובר. 2 נרות של פרוגסטרון ביום לעומת 2 נרות ליום + זריקה של פרוגסטרון אחת ל-3 ימים. הפרוטוקול השני הוכח כמעלה שיעור הריונות. כמו כן, ישנם פרוטוקולי תמיכה במתן פומי של פרוגסטרון. נגזרת שלו הקרויה דידרוגסטרון הוכחה כיעילה לא פחות מתכשיר נרתיקי עם פחות תופעות לואי

 

טיפול

הטיפול צריך להיות מותאם לבעיה.

  • שריטת רירית הרחם ("פיפל" – ע"ש הקטטר בו הוא מבוצע) – Endometrial scratching – בבסיס שיטה זו, בה פוצעים את רירית הרחם, היתה ההנחה כי בתהליך הריפוי מגוייסים לרירית הרחם כל מיני פקטורים אשר יכולים לתמוך בהשרשה. ב-2019 יצא מחקר שפורסם בז'ורנל המוביל בעולם (NEJM), בו ביצעו השוואה בין אוכלוסיות בהן בוצע ההליך הזה לעומת אילו שלא. היתרון במחקר הזה הוא שהוא היה מתוכנן היטב ומאוד איכותי. המסקנות שלו היו כי לשיטה זו שום יתרון, מאמר דעה בזורנל הזה העלה את הסברה שלאחר שהתפרסמו תוצאות המחקר – המראים באופן חד משמעי שאין יתרון להליך הזה, בעוד שבביצוע פעולה זו עשויים להיות סיבוכים (גם אם באופן נדיר) – מהווה מעין רשלנות מקצועית היות ואין סיבה לבצע זאת.
  • נוגדי קרישה – במקרים בהם הוכחה קרישיות יתר יש מקום לנוגדי קרישה, בישראל. במקרים בהם לא הוכחה קרישיות יתר – אין יתרון לטיפול.
  • IVIG – מתן אימונוגלובולינים לוריד – הרעיון של מתן אימונוגלובולינים לוריד מתייחס למערכת החיסון כפוגעת בהשרשת העובר. במקרים בהם אוכלוסיות תאים מויימות של מערכת החיסון משגשגות על חשבון אחרות, ייתכן וזה פוגע במאמצי השרשת העובר ומתן אימונוגלובולינים עשויה לשפר את סיכויי ההשרשה לפי מספר מחקרים שפורסמו באוכלוסיה של כשלונות השרשה חוזרים.
  • מתן אנטיביוטיקה – בנשים בהם אובחן דלקת כרונית של רירית הרחם ע"י ביופסיה מרירית הרחם או בהיסטרוסקופיה נמצא כי מתן טיפול אנטיביוטי אכן יכול לשפר סיכויי הריון במחזור הבא. נראה כי התהליך הזיהומי והדלקתי רירית הרחם יכול לפגוע בסיכויי ההשרשה. טיפול בו – יישפר תוצאות
  • בעיות אנטומיות בחלל – במידה ויש ונראה כי בעיה אנטומית בחלל הרחם כמו פוליפ, שרירן, הידבקויות, גורמים לכישלון – טיפול במצבים אילו יכול לשפר סיכויי הריון. כמובן שאם זה מאובחם מראש, סביר ביותר לטפל לפני ביצוע החזרת העובר. אולם לעיתם זה לא מאובחן. לכן, כשאר ישנם כשלונות השרשה חוזרים – מומלץ לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית על מנת להעריך את חלל הרחם ובאותה הזדמנות לבצע ביופסיה מרירית הרחם לאבחון אנדומטריטיס כרונית.
  • PGS – Preimplantation Genetic Screening – זוהי פעולה בה מבצעים ביופסיה מהעובר המתפתח לבדיקת תקינות מספר הכרומוזומים של העובר. שיטה זו פותחה לאחר שהתבהר כי מספר רב של הפלות מתרחשות בשל מספר לא תקין של כרומוזומים
  1. IVM

In-Vitro Maturation – הבשלת ביציות חוץ-גופית – הינה שיטת טיפול בה הביציות לא עוברים את תהליך ההבשלה בגוף אלא במעבדה. זוהי שיטה בה הגירוי ההורמונלי הינו מינימלי ושאיבת הביציות מתבצעת מהשחלות כאשר הזקיקים הינם קטנים, הביציות הנשאבות אינן בשלות ואינן מסוגלות לעבור הפריה באותו יום, הן עוברות הבשלה בתוך נוזל עם חומרים אשר תומכים בביצית ומאפשרים לה להבשיל במעבדה.

היתרונות בשיטה זו הם מינון נמוך מאוד של הורמונים ובכך מפחיתים סיכון לנשים שיש להן בעיה ליטול הורמונים, טיפול קצר יותר, היעדר סיכון לגירוי יתר שחלתי, אין צורך להמתין להבשלת הביציות ולכן ניתן לבצע הקפאת ביציות לנשים חולות סרטן אשר לא רוצים לעכב את הטיפול בהן.

החסרונות בשיטה זו הן סיכויי הצלחה נמוכים יותר ביחס ל-IVF.

שיטה זו שמורה היום לנשים עם PCOS עם חשש לגירוי יתר שחלתי, נשים החוששות מהורמונים או שאסור להן ליטול הורמונים.

מהלך הטיפול – בסה"כ מדובר בטיפול קצר יחסית הכולל מעקב אחר גודל הזקיקים ובדיקות דם, כ-3 פעמים במהלך הטיפול, לעתים עם מתן של מינון מופחת של הורמונים במשך 3 ימים בלבד וביום ה-8-9 למעקב ניתנת זריקה לביוץ והשאיבה מתבצעת כיום וחצי לאחר מכן. השאיבה מתבצעת כמו שאיבה במהלך טיפול IVF תחת הרדמה כללית. הביציות עוברות הערכה לדרגת הבשלות במעבדה, הבשלות (באם יש) מופרות באותו יום והשאר עוברות הבשלה במעבדה עד להגעתן לדרגת הבשלות המתאימה – MII ואז הן מופרות. את העוברים המתקבלים מגדלים במעבדה ואת החזרת העוברים מבצעים ביום 3-5.

לדעתי, לאור פרוטוקולי IVF ה"ידידותיים" הקיימים היום והמאפשרים להמנע מ-OHSS כמעט באופן מוחלט, השיטה שמורה למעט מאוד נשים לאור הסיכויי המופחת להרות בטיפול זה.

  1. אבחון גנטי טרום השרשה – PGD, PGS

מה זה PGD?

PGD=Pre-Implantation Genetic Diagnosis – אבחון גנטי טרום השרשתי הוא אבחון של  תקינות עובר הנוצר בהפריה חוץ-גופית,או לעתים, את תקינותה של הביצית טרם ביצוע ההפריה. בדיקת העובר מתבצעת ע"י ביופסיה מהעובר המתפתח (לרוב הביופסיה מתבצעת ביום 5 ואז מקפיאים את העובר ולאחר קבלת התוצאות מתכננים מחזור טיפול החזרת עובר מופשר. באבחון זה בודקים את קיומן של מחלות גנטיות, אשר הורה אחד (במידה ומדובר בתורשה דומיננטית או 2 ההורים (במידה ומדובר בתורשה רצסיבית, בה העובר יהיה חולה באם קיבל מ-2 ההורים גן פגום). ע"י ביצוע PGD, ווידוא שמחזירים לרחם עובר ללא המחלה הגנטית הנבדקת, נמנעים מהצורך באבחון במהלך ההריון ובצורך בהפסקת הריון. חשוב להבין כי שיטה זו לא מאבחנת מחלות בעובר, אלא בודקת גנים ספציפים אותם מחפשים על מנת לוודא כי העובר לא נמצא בסיכון ללקות במחלות שנבדקו ושההורים נשאים להן. שכיח לבצע זאת במחלות הגנטיות הבאות בהן נמצא שההורים נשאים למחלות אילו (כלומר שלכל הורה יש עותק אחד לא תקין של הגן: Cystic fibrosis

Tay-Sachs

Fragile-X

Muscular dystrophy

Sickle-cell anemia

Hemophilia

Spinal muscular atrophy (SMA)

Fanconi's Anemia

 

מה זה PGS?

Pre-Implantation Genetic Screening – בשיטה זו לא מחפשים גן ספציפי אלא בודקים את מספר הכרומוזומים של העובר. בדיקה זו פותחה על בסיס העובדה שלמרות שטיפולי IVF התפתחו בכל המישורים עדיין, יש מעין תקרה שאותה ההצלחה לא מצליחה לפרוץ. יודעים כי חלק מהטיפולים נכשלים עקב החזרת עובר עם מספר כרומוזומים לא תקין לרחם. עובר כזה אינו מתפתח ומתחרשת הפלה. במקרים אחרים, בהם ישנה בעיה במספר הכרומוזומים ולא התרחשה הפלה, נולד תינוק עם סינדרום על רקע מספר לא תקין של הכרומוזומים וזה יכול לבוא לידי ביטוי בבעיות רפואיות או מנטליות, כגון פיגור ועוד. את העוברים מסווגים לכאלה עם מפר תקין של כרומוזמים – 46 והם נקראים יופלואידים ולאילו עם מספר לא תקין של כרומוזמים (למשל 45, 47, אך ישנן מספר אפשרויות) והם נקראים אנאפלואידים. לדוגמא: תסמונת דאון היא אנאפלואידיות בה יש 47 כרומוזומים, תוספת של עותק כרומוזום 21 וכך יש 3 עותקים של כרומוזום זה. PGS יכול לאבחן זאת לפני החזרת העובר לרחם.

מתי כדאי לבצע PGS – נושא זה שנוי במחלקות בספרות הרפואית. אך מרבית המחקרים מראים כי ביצוע PGS ווידוא החזרת יופלואידי ברחם מעלה סיכוי להריון. יש מקום לשקול זאת כאשר גם המקרים בהם מומלץ להחזיר 2 עוברים, רוצים להחזיר עובר אחד (על מנת להגדיל את הסיכוי להריון יחיד מבלי להפחית את הסיכוי להריון), לאחר הפלות חוזרות, לבחירת מין היילוד (למשל בנשאות גנטית למחלות אשר הן בתאחיזה לכרומוזום המין, X או Y, באם המחלה הינה בתאחיזה לכרומוזום X, אזי נרצה עובר ממין זכר ובך הוא ישא רק כרומוזום X אחד ובאם התאחיזה היא לכרומוזום Y נרצה עובר ממין נקבה אשר לא תישא כרומוזום Y כלל כמובן) ובכשלונות חוזרים של IVF ללא גורם ידוע

חשוב לציין, ביצוע PGS לאוכלוסיית המטופלות הכללית שוני במחלקות עד כדי כך שיש רופאים שחושבים שצרי לבצע לכל מטופלת ואחרים שחושבים שאין לבצע לשם מטופלת.

אני חושב שיש מקום באינדיקציות של כשלונות השרשה חוזרים לשקול זאת, אך לא באופן גורף.

אנדומטריוזיס

אחת מ-10 נשים סובלת מאנדומטריוזיס. מכיוון שאין בדיקה פשוטה כמו בדיקת דם או צילום שיכולים לאבחן את המחלה, לעיתם רבות לוקח זמן רב עד לאבחון. האנדומטריום, רירית הרחם, היא השכבה הפנימית של הרחם, אשר מידיי חודש גדלה ומשגשגת על מנת להתכונן לאפשרו תל הריון. באם אין הריון, היא נושלת – אירוע הנקרא – וסת.

אנדומטריוזיס הוא מצב בו תאים דמויי תאי רירית הרחם מצויים מחוץ לרחם. וכשם שישנו דימום שמקורו ברירית הרחם הנושלת בעת הוסת, כך הנגעים האילו, הנמצאים מחוץ לרחם, בתוך האגן, משילים תאים אף הם ובכל גורמים לגירוי של קרום הצפק – הפריטוניאום – וזה גורם לכאב.

עוד לא ידוע בדיוק איך זה נרגם אך ישנן מספר תיאוריות שלא נעסוק בהן כאן. למרות שמשערים שכ-10% מהנשים בגיל הפוריות סובלות מכך, המחלה אינה מאובחנת מהר מספיק ואינה מטופלת באופן מיטבי. כאן, נספר קצת על אנדומטריוזיס, אך נעסוק יותר באספקט של ההשפעה על הפוריות.

אנדומטריוזיס יכול להיות גם בנשים ללא סימפטומים. אך הסימפטומים השכיחים הם כאב חזק בזמן וסת (דיסמנוראה – Dysmenorrhea), כאב חזק בעת יחסי מין בחדירה עמוקה (דיספראוניה – Dyspareunia), כאב אגן כרוני, כאב בעת צאיה (הטלת צואה) בעת הוסת (מתרחש כאשר ישנן נגעים אנדומטריוטים על המעי הגס) או בעת הטלת שתן (כאשר ישנם נגעים אנדומטריוטים על השלפוחית. לאנדומטריוזיס ישנה השפעה רבה על הפוריות. נדון בהרחבה בהמשך.

אבחנה ודירוג של חומרת המחלה

אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס ניתנת רק כאשר הנגעים באגן נבחנים מבחינה היסטולוגית ומזוהים כדמויי תאי רירית הרחם. זה יכול להתבצע רק בניתוח, לרוב לפרוסקופי, בו לא מסתמכים רק על מראה של נגעים אנדומטריוטים באגן, אלא כורתים נגעים אילו לאישוש היסטולוגי שאכן מדובר בנגעים אנדומטריוטים.

לעתים, ניתן למשש את הנגעים האילו בבדיקה וגינלית ורקטלית וזה בשילוב עם התלונות של המטופלת תומך באבחנה של אנדומטריוזיס. אולם, אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס יכולה להינתן רק לאחר שהנגעים נבחנו תחת המיקרוסקופ ואושר שהם אכן נגעים אנדומטריוטים. לציין, לעתים, בעת הניתוח, ניתן לבצע גם את הטיפול ע"י הפרדת הידבקויות וכריתת נגעים אנדומטריוטים. במהלך הניתוח מבוצע גם סטייג'ינג (דירוג) של חומרת האנדומטריוזיס והיא מחולקת ל-4 דרגות (לפי האיגוד האמריקאי לפוריות – ASRM), אם כי חשוב להדגיש שלא תמיד יש התאמה בין חומרת הסימפטומים לבין חומרת המחלה. הקלסיפיקציה היא:

  1. Stage I – מחלה מינימלית – מספר מועט של נגעים אנדומטריוטים באגן, הנגעים קטנים ושטחיים. אין הידבקויות או שיש מעט מאוד הידבקויות
  2. Stage II – מחלה קלה – יותר נגעים, הם יותר עמוקים, יש הידבקויות, אך אין סימנים של תהליך דלקתי פעיל
  3. Stage III – מחלה בינונית – יש נגעים רבים ועמוקים ויש ציסטה (אנדומטריומה) לפחות באחת מהשחלות. הציסטה הזו נוצרת כאשר רקמת אנדומטריוזיס נדבקת לשחלות ואוגרת בתוכה את הדם שהיא משילה מעצמה. הדם שמתיישן, משנה צבעו לחום ולכן הציסטה נקראת גם "ציסטת שוקולד". בנוסף, ישנן הידבקויות עבות. ההידבקויות גורמות לאיברים להידבק אחד לשני וזה מעוות את האנטומיה של האגן ועשוי לגרום לכאב. כמובן שאם ההידבקויות מעוותות את החצוצרות וחוסמות את החלל הפנימי שלהן שמאפשר לחצוצרות לקלוט את הביצית מהשחלה, לאפשר לזרע לנוע מהרחם לכיוון הביתי, להפרות אותה ושהביצית המופרית תנדוד לעבר הרחם לצורך השתרשות, אזי ההידבקויות האלה יכולות לגרום לעקרות מכאנית.
  4. Stage IV – מחלה חמורה – במצב זה יש מספר אנדומטריומות וכן הידבקויות באגן. האנדומטריומות לא נעלמות מעצמן והן מצריכות טיפול במקרים מסויימים. בדרגה זו הנגעים יכולים להיות גם במערכת העיכול או על שלפוחית השתן או השופכנים ולגרום לסימפטומים במערכות אילו כמו – עצירות, דימום רקטלי בוסת, או שתן דמי בוסת ועוד.

אנדומטריוזיס ופוריות

אנדומטריוזיס משפיע על הפוריות ב-2 דרכים עיקריות: האחת, ע"י יצירת הידבקויות המעוותות את האנטומיה של החצוצרות וגורמות לעקרות מכאנית. השניה, דרך התהליך הדלקתי אשר קיים באנדומטריוזיס ואשר גורם לפגיעה באיכות הביציות.

אחד הנושאים השנויים במחלוקת לגבי אנדומטריוזיס ופוריות הן האם כדאי קודם לנתח או קודם לנסות טיפולי פוריות. זו שאלה מורכבת ותחוה בממצאים, בגיל שלך, באיכות הזרע של בן הזוג שלך ועוד ועוד. מה שחשוב לדעת הוא שבהרבה מקרים, כאשר מנתחים ישנה פגיעה משמעותית ברזרבה השחלתית, מה שיכול להקשות מאוד על גיוס זקיקים לצורך שאיבת ביציות בטיפולי הפוריות שיבואו לאחר מכן. חשוב מאוד לדון בהשלכה זו עם הרופא המטפל שלך באם שוקלים ניתוח קודם.

טיפול

הטיפול באנדומטריוזיס הוא מורכב ותלוי במטרה אותה רוצים להשיג – האם מדובר בטיפול בכאב? או באי פוריות?

הטיפול בכאב יכול להיות ע"י טיפול הורמונלי באנדומטריוזיס ולעתים ע"י ניתוח להפרדות הידבקויות ולכריתת נגעים. כאשר מדובר בטיפול בעקרות, צריך להתאים אותו ספציפית למצב המטופלת אשר מורכב מהרבה גורמים וצריך להיות "תפור" אישית לה.

אבחון של אנדומטריוזיס יכול לטלטל, במיוחד כאשר קוראים על השפעות המחלה על הפוריות ועל הטיפול המורכב בה. דיון איכותי עם הרופא שלך יכול להגדיל אצלך את תחושת השליטה במצב. היכולת שלך לשאול את השאלות הנכונות תעזור לך להבין למה לצפות ומה להחליט.

כדי לעזור לדיון עם הרופא בנוגע לאנדומטריוזיס שלך כדאי שתכירי את המושגים הבאים:

  1. אנדומטריום – רירית הרחם, השכבה הפנימית של הרחם. באנדומטריוזיס, תאים דמויי רירית הרחם נמצאים מחוץ לרחם ומאכלסים את האגן, בעיקר את איברי הרביה – חצוצרות, רחם, שחלות.
  2. לפרוסקופיה – ניתוח זעיר פולשני בו מבצעים 1-3 חתכים קטנים, בגודל של כ-1 ס"מ, בטבור וב-2 צידי הבטן התחתונה דרך אחד מהם מכניסים מצלמה ודרך השניים כלים המאפשרים למנתח לבצע פעולות באגן. זו הדרך לבצע אבחנה ודאית של אנדומטריוזיס. היא לא נצרכת בכל מקרה.
  3. דיסמנוראה – מילה אחרת לכאבים חזקים בעת הוסת. זה הסימפטום הכי שכיח באנדומטריוזיס והוא כולל כאבים בבטן התחתונה, גב תחתון.
    1. לפני שאת מגיעה לפגישה אצל הרופא, כדאי שתעני לעצמך על השאלות הבאות על מנת שהדיון איתו יהיה יותר יעיל.
  4. Parasar P, Ozcan P, Terry KL. Endometriosis: Epidemiology, Diagnosis and Clinical Management. Curr Obstet Gynecol Rep. 2017;6(1):34-41. doi:10.1007/s13669-017-0187-1
  5. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertil Steril. 2008;89(3):538-45. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.03.069
  6. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril. 1997;67(5):817-21. doi:10.1016/s0015-0282(97)81391-x
  7. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA, Sroga-rios JM, Herzog TJ, Burns KA. Endometriosis: where are we and where are we going?. Reproduction. 2016;152(3):R63-78. doi:10.1530/REP-16-0052
  8. Lucena E, Cubillos J. Immune abnormalities in endometriosis compromising fertility in IVF-ET patients. J Reprod Med. 1999;44(5):458-64.
  9. Macer ML, Taylor HS. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012;39(4):535-49. doi:10.1016/j.ogc.2012.10.002
  1. גיל אימהי מבוגר

לא כל בעיית פוריות הינה מחלה או מצב אבנורמלי. גם עליה בגיל, בבריאות שלמה, יכולה לגרום לאי-פוריות. בעוד הפוריות יורדת גם אצל האשה וגם אצל הגבר, הירידה אצל האשה הינה משמעותית הרבה יותר וגם קשר יותר לטיפול. הסיכוי לחוות אי-פוריות באשה עולה משמעותית מעל גיל 35. גם אם את מבייצת, באם גילך מעל 35, ישנה ירידה משמעותית באיכות הביציות ולכן גם הסיכון להפלה או לבעיות במספר הכרומוזומים של העובר עולה עם הגיל. בעוד שלחלק מהנשים טיפול "קל" יכול לעזור ישנן נשים שצריכות טיפול IVF עם מינונים גבוהים של גונדוטרופינים. הבעיה העיקרית היא כאשר השחלה לא מגיבה גם למינונים גבוהים של גונדוטרופינים. לפי נתונים שפורסמו ב-2014, שיעורי ההריון לכל מקרה שבו נשאבו ביציות במסגרת טיפולי IVF בארה"ב היו:

  • בנשים מתחת לגיל 35 שיעור לידות חי היה 54.4%
  • בנשים בנות 35-37 שיעור לידות חי היה 42%
  • בנשים בגילאי 38-40 שיעור לידות חי היה 26.6%
  • בנשים בגילאי 41-42 שיעור לידות חי היה 3.3%
  • בנשים מגיל 43 ומעלה שיעור לידות חי היה 3.9%

לעתים, כאשר אין גיוס זקיקים גם תחת גירוי שחלתי במינון הורמונלי גבוה – לא נותר אלא לפנות לאפשרות של תרומת ביצית.

  1. כישלונות השרשה חוזרים

למרות ההתקדמות בפרוטוקולי הטיפול, בטכניקות השאיבה, ההפריה, גידול העובר במעבדה ובהחזרה – עדיין לא מצליחים להמריא מכ-50% סיכוי להריון במחזור טיפול בנשים צעירות בעולם. לעתים מתקיים מצב בו מחזירים עובר שלפי כל הפרמטרים נראה באיכות טובה ואפילו מצויינת ועדיין – לא מושג הריון…

מצב זה נקרא כשלונות השרשה חוזרים. האמת שההגדרה לכשלונות השרה חוזרים שנויה במחלוקת, אולם מקובל לומר שבנשים מתחת לגיל 40, שלהן בוצעו 3 החזרות של עוברים באיכות טובה.

מספר גורמים למצב זה:

  1. בעיות רחמיות
  2. בעיות אימהיות אחרות
  3. בעיות גנטיות
  4. בעיות עובריות
  5. פרוטוקול הטיפול

בעיות רחמיות

יכולות להיגרם על רקע:   

  • פוליפ – גידול שפיר של רירית הרחם שהימצאותו בחלל הרחם יכולה לגרום גם להפרעה בהשרשה, אך גם לביטוי של חלבונים הפוגעים בהשרשה או לחלופין להיעדר ביטוי של חלבונים מעודדי השרשה.
  • שרירן – גידול שפיר של שריר הרחם (מיומטריום; ומכאן שמו בלעז של השרירן – מיומה). יכול לגרום לעיוות החלל
  • מבנה לא תקין של הרחם – למשל רחם בצורת T או בעיות מולדות אחרות במבנה הרחם, כגון מחיצה רחמית. המחיצה הינה אזור ללא כלי דם אשר מהווה קרקע לא פוריה להשתרשות העובר.
  • בעיות ברירית הרחם – הידבקויות תוך-רחמיות יכולות לגרום לפגיעה ברירית הרחם ולמנוע השתרשות של הריון, במיוחד אם רירית הרחם לא מתעבה מספיק (כ-8 מ"מ לקראת הביוץ). גם זיהום ברירית הרחם שלאין לו ביטוי קליני (אנדומטריטיס כרונית) יכול לגרום לכך
  •  

בעיות אימהיות אחרות

יכולות להיגרם על רקע:

  • קרישיות יתר – בעיקר APLA SYNDROME (מצב שנרכש במהלך החיים, לא מולד, שיכול לגרום לקרישיות יתר וסיבוכיה) ייתכן שגם קרישיות יתר גנטית
  • בעיות במערכת ההורמונלית כמו:
    • סכרת
    • הפרעות בתפקוד בלוטת התריס

בעיות גנטיות

            בעיות גנטיות שונות יכולות גם לגרום להפלות חוזרות.

  • טרנסלוקציות – מצב בו אצל אחד ההורים יש חילופי מקטעים של כרומוזומים, אך כל החומר הגנטי נשאר ולכן אין ביטוי אצל ההורה – מצב זה נקרא טרנסלוקציה מאוזנת. אולם בתאי המין – הזרע או הביצית, יש הפחתה של החומר הגנטי לחצי מכמות הכרומוזומים ואז יכול להיות מצב שההורה מעביר חומר גנטי שבו הטרנסלוקציה, אולם המקטע הגנטי הנוסף שהיה אצל ההורה בחלק השני של הכרומוזומים לא עובר וכך נוצרת אצל העובר טרנסלוקציה לא מאוזנת אשר מונעת מהעובר את האפשרות להתפתח באופן תקין. לפי חומרת הבעיה ככה יהיה הביטוי – אם החומרה של הטרנסלוקציה לא מאוזנת היא גדולה, כלומר מקטעים גנטים שחשובים להתפתחות התקינה חסרים, אזי יהיה כישלון השרשרה, אם החומרה בינונית ייתכן ותהיה השרשה ובהמשך הפלה.
  • בעיות גנטיות אחרות – אינברסיות, מוזאיקות וחסרים זעירים.

בעיות עובריות

  • מעטפת עבה של העובר שנוצר – Zona Pellicuda – העובר שרוי בתוך מעטפת מסויימת ממנה הוא צריך להנץ. הוכח שכאשר מעטפת העובר עבה מידיי, הסיכוי להריון פחות.
  • גיל העובר בעת ההחזרה – בישראל שכיח מאוד החזרת עובר ביום 3. במקומות רבים בעולם, נוטים לבצע החזרה ביום 5 בשיעורים גבוהים יותר מאשר בישראל. הוכח כי במקרים בהם בוצעו 3 החזרות של עוברים ביום 3 ולא הושג הריון, יש יתרון בהחזרת עובר ביום 5 בהחזרה הבאה.
  • החזרת עובר טרי או מופשר – יש היום מחלוקת האם יש יתרון לזה או לזה. מחקרים הראו שבמקרים בהם בוצעה החזרה של עובר טרי ולא הושג הריון, יש יתרון להחזרת עובר מוקפא. ייתכן ועומס ההורמונים במחזור טרי פוגעים ביכולת של רירית הרחם לקלוט את העובר.

 

פרוטוקול הטיפול

  • פרוטוקול גירוי הורמונלי – גם פרוטוקול הטיפול כגורם נחקר. במטה-אנליזה שפורסמה ב-2017 נמצא כי באוכלוסיה הכללית של מטופלות IVF, פרוטוקול אנטגוניסט הביא לשיעור הריונות נמוך יותר מפרוטוקול אגוניסט. מחקרים אחרים סותרים זאת.
  • השראת הביוץ – ישנם מחקרים שהשוו בין השראת ביוץ עם אוביטרל לעומת השראת ביוץ עם דקפפטיל לעומת השראת ביוץ משולבת עם שתי התרופות, בן זמנית או בפער של מספר שעות בין אחת לשניה. קצרה היריעה מלפרט, אולם שינוי בתרופת השראת הביוץ גם יכול להשפיע על התוצאה
  • תמיכה פרוגסטטיבית – לאחרונה יצא מחקר שהשווה פרוטוקולים שונים של תמיכה בפרוגסטרון לאחר החזרת העובר. 2 נרות של פרוגסטרון ביום לעומת 2 נרות ליום + זריקה של פרוגסטרון אחת ל-3 ימים. הפרוטוקול השני הוכח כמעלה שיעור הריונות. כמו כן, ישנם פרוטוקולי תמיכה במתן פומי של פרוגסטרון. נגזרת שלו הקרויה דידרוגסטרון הוכחה כיעילה לא פחות מתכשיר נרתיקי עם פחות תופעות לואי

 

טיפול

הטיפול צריך להיות מותאם לבעיה.

  • שריטת רירית הרחם ("פיפל" – ע"ש הקטטר בו הוא מבוצע) – Endometrial scratching – בבסיס שיטה זו, בה פוצעים את רירית הרחם, היתה ההנחה כי בתהליך הריפוי מגוייסים לרירית הרחם כל מיני פקטורים אשר יכולים לתמוך בהשרשה. ב-2019 יצא מחקר שפורסם בז'ורנל המוביל בעולם (NEJM), בו ביצעו השוואה בין אוכלוסיות בהן בוצע ההליך הזה לעומת אילו שלא. היתרון במחקר הזה הוא שהוא היה מתוכנן היטב ומאוד איכותי. המסקנות שלו היו כי לשיטה זו שום יתרון, מאמר דעה בזורנל הזה העלה את הסברה שלאחר שהתפרסמו תוצאות המחקר – המראים באופן חד משמעי שאין יתרון להליך הזה, בעוד שבביצוע פעולה זו עשויים להיות סיבוכים (גם אם באופן נדיר) – מהווה מעין רשלנות מקצועית היות ואין סיבה לבצע זאת.
  • נוגדי קרישה – במקרים בהם הוכחה קרישיות יתר יש מקום לנוגדי קרישה, בישראל. במקרים בהם לא הוכחה קרישיות יתר – אין יתרון לטיפול.
  • IVIG – מתן אימונוגלובולינים לוריד – הרעיון של מתן אימונוגלובולינים לוריד מתייחס למערכת החיסון כפוגעת בהשרשת העובר. במקרים בהם אוכלוסיות תאים מויימות של מערכת החיסון משגשגות על חשבון אחרות, ייתכן וזה פוגע במאמצי השרשת העובר ומתן אימונוגלובולינים עשויה לשפר את סיכויי ההשרשה לפי מספר מחקרים שפורסמו באוכלוסיה של כשלונות השרשה חוזרים.
  • מתן אנטיביוטיקה – בנשים בהם אובחן דלקת כרונית של רירית הרחם ע"י ביופסיה מרירית הרחם או בהיסטרוסקופיה נמצא כי מתן טיפול אנטיביוטי אכן יכול לשפר סיכויי הריון במחזור הבא. נראה כי התהליך הזיהומי והדלקתי רירית הרחם יכול לפגוע בסיכויי ההשרשה. טיפול בו – יישפר תוצאות
  • בעיות אנטומיות בחלל – במידה ויש ונראה כי בעיה אנטומית בחלל הרחם כמו פוליפ, שרירן, הידבקויות, גורמים לכישלון – טיפול במצבים אילו יכול לשפר סיכויי הריון. כמובן שאם זה מאובחם מראש, סביר ביותר לטפל לפני ביצוע החזרת העובר. אולם לעיתם זה לא מאובחן. לכן, כשאר ישנם כשלונות השרשה חוזרים – מומלץ לבצע היסטרוסקופיה אבחנתית על מנת להעריך את חלל הרחם ובאותה הזדמנות לבצע ביופסיה מרירית הרחם לאבחון אנדומטריטיס כרונית.
  • PGS – Preimplantation Genetic Screening – זוהי פעולה בה מבצעים ביופסיה מהעובר המתפתח לבדיקת תקינות מספר הכרומוזומים של העובר. שיטה זו פותחה לאחר שהתבהר כי מספר רב של הפלות מתרחשות בשל מספר לא תקין של כרומוזומים
  1. IVM

In-Vitro Maturation – הבשלת ביציות חוץ-גופית – הינה שיטת טיפול בה הביציות לא עוברים את תהליך ההבשלה בגוף אלא במעבדה. זוהי שיטה בה הגירוי ההורמונלי הינו מינימלי ושאיבת הביציות מתבצעת מהשחלות כאשר הזקיקים הינם קטנים, הביציות הנשאבות אינן בשלות ואינן מסוגלות לעבור הפריה באותו יום, הן עוברות הבשלה בתוך נוזל עם חומרים אשר תומכים בביצית ומאפשרים לה להבשיל במעבדה.

היתרונות בשיטה זו הם מינון נמוך מאוד של הורמונים ובכך מפחיתים סיכון לנשים שיש להן בעיה ליטול הורמונים, טיפול קצר יותר, היעדר סיכון לגירוי יתר שחלתי, אין צורך להמתין להבשלת הביציות ולכן ניתן לבצע הקפאת ביציות לנשים חולות סרטן אשר לא רוצים לעכב את הטיפול בהן.

החסרונות בשיטה זו הן סיכויי הצלחה נמוכים יותר ביחס ל-IVF.

שיטה זו שמורה היום לנשים עם PCOS עם חשש לגירוי יתר שחלתי, נשים החוששות מהורמונים או שאסור להן ליטול הורמונים.

מהלך הטיפול – בסה"כ מדובר בטיפול קצר יחסית הכולל מעקב אחר גודל הזקיקים ובדיקות דם, כ-3 פעמים במהלך הטיפול, לעתים עם מתן של מינון מופחת של הורמונים במשך 3 ימים בלבד וביום ה-8-9 למעקב ניתנת זריקה לביוץ והשאיבה מתבצעת כיום וחצי לאחר מכן. השאיבה מתבצעת כמו שאיבה במהלך טיפול IVF תחת הרדמה כללית. הביציות עוברות הערכה לדרגת הבשלות במעבדה, הבשלות (באם יש) מופרות באותו יום והשאר עוברות הבשלה במעבדה עד להגעתן לדרגת הבשלות המתאימה – MII ואז הן מופרות. את העוברים המתקבלים מגדלים במעבדה ואת החזרת העוברים מבצעים ביום 3-5.

לדעתי, לאור פרוטוקולי IVF ה"ידידותיים" הקיימים היום והמאפשרים להמנע מ-OHSS כמעט באופן מוחלט, השיטה שמורה למעט מאוד נשים לאור הסיכויי המופחת להרות בטיפול זה.

  1. אבחון גנטי טרום השרשה – PGD, PGS

מה זה PGD?

PGD=Pre-Implantation Genetic Diagnosis – אבחון גנטי טרום השרשתי הוא אבחון של  תקינות עובר הנוצר בהפריה חוץ-גופית,או לעתים, את תקינותה של הביצית טרם ביצוע ההפריה. בדיקת העובר מתבצעת ע"י ביופסיה מהעובר המתפתח (לרוב הביופסיה מתבצעת ביום 5 ואז מקפיאים את העובר ולאחר קבלת התוצאות מתכננים מחזור טיפול החזרת עובר מופשר. באבחון זה בודקים את קיומן של מחלות גנטיות, אשר הורה אחד (במידה ומדובר בתורשה דומיננטית או 2 ההורים (במידה ומדובר בתורשה רצסיבית, בה העובר יהיה חולה באם קיבל מ-2 ההורים גן פגום). ע"י ביצוע PGD, ווידוא שמחזירים לרחם עובר ללא המחלה הגנטית הנבדקת, נמנעים מהצורך באבחון במהלך ההריון ובצורך בהפסקת הריון. חשוב להבין כי שיטה זו לא מאבחנת מחלות בעובר, אלא בודקת גנים ספציפים אותם מחפשים על מנת לוודא כי העובר לא נמצא בסיכון ללקות במחלות שנבדקו ושההורים נשאים להן. שכיח לבצע זאת במחלות הגנטיות הבאות בהן נמצא שההורים נשאים למחלות אילו (כלומר שלכל הורה יש עותק אחד לא תקין של הגן: Cystic fibrosis

Tay-Sachs

Fragile-X

Muscular dystrophy

Sickle-cell anemia

Hemophilia

Spinal muscular atrophy (SMA)

Fanconi's Anemia

מה זה PGS?

Pre-Implantation Genetic Screening – בשיטה זו לא מחפשים גן ספציפי אלא בודקים את מספר הכרומוזומים של העובר. בדיקה זו פותחה על בסיס העובדה שלמרות שטיפולי IVF התפתחו בכל המישורים עדיין, יש מעין תקרה שאותה ההצלחה לא מצליחה לפרוץ. יודעים כי חלק מהטיפולים נכשלים עקב החזרת עובר עם מספר כרומוזומים לא תקין לרחם. עובר כזה אינו מתפתח ומתחרשת הפלה. במקרים אחרים, בהם ישנה בעיה במספר הכרומוזומים ולא התרחשה הפלה, נולד תינוק עם סינדרום על רקע מספר לא תקין של הכרומוזומים וזה יכול לבוא לידי ביטוי בבעיות רפואיות או מנטליות, כגון פיגור ועוד. את העוברים מסווגים לכאלה עם מפר תקין של כרומוזמים – 46 והם נקראים יופלואידים ולאילו עם מספר לא תקין של כרומוזמים (למשל 45, 47, אך ישנן מספר אפשרויות) והם נקראים אנאפלואידים. לדוגמא: תסמונת דאון היא אנאפלואידיות בה יש 47 כרומוזומים, תוספת של עותק כרומוזום 21 וכך יש 3 עותקים של כרומוזום זה. PGS יכול לאבחן זאת לפני החזרת העובר לרחם.

מתי כדאי לבצע PGS – נושא זה שנוי במחלקות בספרות הרפואית. אך מרבית המחקרים מראים כי ביצוע PGS ווידוא החזרת יופלואידי ברחם מעלה סיכוי להריון. יש מקום לשקול זאת כאשר גם המקרים בהם מומלץ להחזיר 2 עוברים, רוצים להחזיר עובר אחד (על מנת להגדיל את הסיכוי להריון יחיד מבלי להפחית את הסיכוי להריון), לאחר הפלות חוזרות, לבחירת מין היילוד (למשל בנשאות גנטית למחלות אשר הן בתאחיזה לכרומוזום המין, X או Y, באם המחלה הינה בתאחיזה לכרומוזום X, אזי נרצה עובר ממין זכר ובך הוא ישא רק כרומוזום X אחד ובאם התאחיזה היא לכרומוזום Y נרצה עובר ממין נקבה אשר לא תישא כרומוזום Y כלל כמובן) ובכשלונות חוזרים של IVF ללא גורם ידוע

חשוב לציין, ביצוע PGS לאוכלוסיית המטופלות הכללית שוני במחלקות עד כדי כך שיש רופאים שחושבים שצרי לבצע לכל מטופלת ואחרים שחושבים שאין לבצע לשם מטופלת.

אני חושב שיש מקום באינדיקציות של כשלונות השרשה חוזרים לשקול זאת, אך לא באופן גורף.

ד"ר גיא שרים הינו מומחה בגינקולוגיה ופוריות

ד"ר שרים הינו מומחה במה שנקרא אנדוקרינולוגיה של הרביה ואי-פוריות – Reproductive Endocrinology and Infertility. הוא בעל קליניקה פרטית ורופא יועץ בתחום הפוריות למבוטחי קופ"ח לאומית. השלים את לימודיו בפקולטה לרפואה של הטכניון בחיפה ולאחר מכן התמחה במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי הלל יפה וסיים את מבחן גמר ההתמחות בהצטיינות. היה רופא בכיר ביחידת IVF במחלקה, הקים את המרפאה הרב-תחומית לטיפול בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות, לאחר מכן, עבד ביחידת IVF, במרכז היוקרתי של אוניברסיטת מק'גיל, מונטריאול, קנדה. תחומי מומחיותו כוללים בין היתר: בירור בעיות פוריות, טיפולי פוריות כולל גירוי הורמונלי, הזרעות, הפריה חוץ גופית. כמו כן, ייעוץ בהפרעות הורמונליות לסוגיהן, כגון: הפרעות בביוץ, אי סדירות במחזור ודימומים לא סדירים וכן היסטרוסקופיות. ד"ר שרים עוסק במחקר, מפרסם בכנסים ובכתבי עת, ומרצה בפני סטודנטים לרפואה ורופאים.

תחומי עיסוק עיקריים: בירור בעיות פוריות, טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית, הקפאת ביציות, צילום רחם, היסטרוסקופיה ועוד.
ד"ר שרים מהווה יועץ פוריות של קופ"ח לאומית וישנו החזר מהקופה. כמו כן, ישנם החזר מחברות הביטוח הפרטיות.

יצירת קשר:

לתיאום פגישה: