הפריה חוץ גופית (IVF) וטיפולים מתקדמים

השלבים בתהליך הם:

1. הגירוי ההורמונלי – פרוטוקולים שונים
2. שאיבת ביציות
3. שיטות הפריה
   1. IVF
   2. ICSI
4. החזרת עוברים
5. החזרת עוברים מוקפאים

לרוב, IVF מגיע לאחר כישלונות טיפולי פוריות בסיסיים יותר ואז האשה כבר לאחר חודשים/שנים של ניסיון להרות והחוויה עשויה להיות מתסכלת, מייאשת וקשה. אולם חשוב לדעת, שלא כמו יעילות טיפולי הפוריות הבסיסיים, כולם הם כמו "משחק מקדים" בעוד IVF לעתים הוא הדבר האמיתי. ישנם מצבים בהם IVF הוא הטיפול הראשון המומלץ. למשל:

• תרומת ביצית
• פונדקאות
• בעיות קשות בזרע
• חצוצרות חסומות
• ביציות מוקפאות
• ובישראל – גם נשים מעל גיל 40 זכאיות לטיפול IVF כקו ראשון ולא לאחר כישלון טיפולי פוריות בסיסיים קודמים

טיפול IVF הינו טיפול אינטנסיבי יותר, הוא כרוך בבדיקות חוזרות, הזרקת הורמונים, בדיקות דם חוזרות, שאיבה ביציות, החזרת עוברים ולעתים אף יותר מכך. לא פלא שאת מוטרדת או חוששת… לכן חשוב שתקראי את זה, כי הידע במה זה כרוך, יפיג אי ודאות ודאגה.

הבנה בסיסית של הטיפול

IVF זה In-Vitro Fertilization שזה אומר הפריה חוץ-גופית וזאת מכיוון שהביצית עוברת הפריה ע"י הזרע מחוץ לגוף, במעבדה. הרעיון הוא שבטיפול האשה מקבלת הורמונים כדי שיגדלו הרבה זקיקים, כדי שיהיה ניתן לשאוב הרבה ביציות ואותן ישימו בצלחת מעבדה ומסביבן – זרע שהופק באוננות ושעבר תהליך שטיפה והשבחה. לעתים, הזרע הוא באיכות נמוכה באופן שהסבירות שיצליח להפרות את הביצית בתהליך כזה נמוך ואז מבצעים פרוצדורה נוספת שמטרתה להפרות את הביצית בזרעון אחד בודד שנראה בתנועה תחת המיקרוסקופ. התהליך נקרא ICSI=Intra-Cytoplasmic Sperm Injection בתהליך הזה, תופסים את הזרעון ומזריקים אותו ישירות לפנים הביצית. בנוסף לזרע באיכות ירודה, תהליך זה מתבצע גם במקרים של ביציות מוקפאות שהופשרו או במקרים בהם לא היו הפריות בסבבים קודמים בשיטת IVF או שהיו מעט מידיי הפריות.

באופן פיזיולוגי גוף האשה מגדל זקיק אחד ממנו תבייץ ביצית אחת. בטיפולי IVF, זה לא מספיק לנו, בשל היכולת לשלוט בכמות העוברים המוחזרים לרחם ועל מנת לצמצמם את מספר הטיפולים הנצרכים, ניתן טיפול הורמונלי שמטרתו לגייס כתריסר או יותר זקיקים מהשחלות, מהם יישאבו מספר ביציות ויתקבלו מספר עוברים. לא תמיד זה המקרה, לעתים ניתנים הורמונים במינון נמוך מאוד על מנת לגייס רק מעט זקיקים.

לאחר שגוייסו מספר זקיקים והם בגודל המתאים (לרוב, מדובר על לפחות 3 זקיקים בגודל של מעל 17 מ"מ) עם התאמה בבדיקות המעקב ההורמונלי במהלך הגירוי, נקבע הזמן של השאיבה, אשר מתבצעת לאחר 36 שעות מעת מתן תרופה שמטרתה לתזמן את הביוץ, על מנת שהביצית תעבור תהליך הבשלה בתוך הזקיק ותישאב זמן קצר לפני הביוץ ובכך היא תהיה מוכנה להפריה שתתבצע זמן קצר לאחר השאיבה. לאחר ההפריה יגדלו את העובר מספר ימים (2-5 ימים בד"כ) באינקובטור מיוחד ואז תבוצע החזרת העובר לרחם.

סיכויי ההצלחה של IVF

זה החלק הטוב של הסיפור. לדעתי, זהו הטיפול היחיד ברפואה שהמלאכותי יעיל יותר מהטבעי. IVF הוא טיפול עם סיכויי הצלחה טובים. במחקר שכלל מעל 150000 נשים נמצא שסיכויי ההצלחה במחזור ראשון לכלל האוכלוסיה המטופלת (ללא פילוח של גיל או של חומרת הבעיה) הסיכוי להרות במחזור הראשון הוא בערך 30%, שזה יותר מהסיכוי של זוגות ללא בעיות פוריות להרות ביחסי מין מתוזמנים לתקופת הביוץ! כמובן שהסיכוי עולה ככל שהגיל יורד וככל שחומרת הבעיה קלה יותר. גם אם לא מושג הריון כבר במחזור הראשון, הסיכוי עולה עם מספר המחזורים ואותו מחקר מצא כי לאחר 6 מחזורים שיעור ההריון היה 65%. כמובן שצריך לעשות אינדבידואליזציה על מנת להסיק את הסיכויים שלך להרות, לפי הגיל והמקרה הספציפי שלכם.

סיכונים וסיבוכים בטיפולי IVF

אז האמת שמדובר בטיפול די בטוח עם שיעור סיכונים נמוך אך כמו כל טיפול או פרוצדורה רפואית ישנם מספר סיכונים וסיבוכים, והם:

1. OHSS – גירוי יתר שחלתי (Ovarian Hyper Stimulation (Syndrome – קורה ב-10% מהמטופלות, לרוב קל מאוד, ההחלמה ספונטנית וקלה. בפחות מ-1% מהמקרים המחלה הזו עשויה להיות קשה, להצריך אשפוז, לעתים ממושך עם טיפול משמעותי.
2. פגיעה באיברים הסמוכים לשחלות; זיהום – בעת שאיבת הביציות תיתכן פגיעה בשלפוחית שתן, מעי, כלי דם, סיבוכים אלה עשויים להצריך ניתוח בטני לטיפול בנזק שנוצר. כתוצאה מחדירת המחט מהנרתיק (שאינו סטרילי) לאגן (שהינו סטרילי) עשוי להיווצר זיהום אשר עשוי להצריך אשפוז וטיפול אנטיביוטי. סיבוכים אלה נדירים מאוד.
3. הריון מרובה עוברים – הריון מרובה עוברים הינו תוצאה לא רצויה בטיפולי IVF. גם כאשר מחזירים לרחם יותר מעובר אחד, זה במצבים שהרופא סבור כי הסיכוי להשגת הריון עם החזרת עובר אחד הוא נמוך מאוד והחזרת 2 עוברים מטרתה להעלות את הסיכוי להריון יחיד אך כרוכה בסיכון להריון מרובה עוברים. ישנן הנחיות של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה לגבי מספר העוברים להחזרה וראוי מאוד לנהוג על פיהם.
4. מומים מולדים – לפי העדויות המצטברות היום בספרות המקצועית ייתכן ויש עליה קטנה מאוד בסיכון למומים נדירים. מחקרים הראו כי IVF עם הפריה בשיטת ICSI במקרים של בעיית זרע חמורה, עשויה להעלות את הסיכון למומים במערכת המין של עובר ממין זכר. סיכון זה הינו נמוך מאוד ולא ברור אם זה בשל השיטה בה בוצעה ההפריה או בשל הבעיה בגינה היה צורך לשימוש בשיטה זו.

המחזור שלפני הטיפול

ייתכן שהרופא יבחר לתת לך טיפול בגלולות למניעת הריון במחזור שלפני תחילת טיפול. נכון שזה נראה מוזר, כי הרי מנסים להרות פה… אבל לגלולות למניעת הריון יש תפקידים נוספים וזו הסיבה שמשתמשים בהם כאן. הוכח שהגלולות עשויות לשפר את הטיפול, להקטין את הסיכון ל-OHSS ולמנוע יצירת ציסטות שחלתיות תחת הטיפול.

ישנם מספר פרוטוקולי טיפול והם מורכבים כולם מאותם עקרונות:

1. גירוי השחלה לגייס הרבה זקיקים – ע"י גונדוטורפינים (גונל אף, פיוריגון, מנופור, פרגובריס ועוד)
2. מניעת ביוץ מוקדם – ע"י תרופות הדומות במבנה שלהם להורמון GnRH (אגוניסטים – דקפפטיל; אנטגוניסטים – צטרוטייד, אורגלוטרן)
3. בסוף הטיפול, לקראת השאיבה – השראת הביוץ על מנת לגרום לתהליך ההבשלה הסופי של הביצית בתוך הזקיק לפני שמבצעים את השאיבה (אוביטרל, פרגניל, דקפפטיל)

ביום השני של הוסת הרופא יבקש לבצע אולטרה-סאונד ובדיקות דם לאסטרוגן ולפעמים גם לפרוגסטרון, תלוי ברופא. מטרת האולטרה-סאונד היא לוודא שרירית הרחם דקה ואין ציסטות בשחלות. באם יש ציסטות – הרופא שלך ישקול מה לעשות וייתכן שיחליט על דחיית הטיפול או על שאיבת הציטסה (שאיבת הנוזל מתבצע דרך הנרתיק ולרוב אין צורך אפילו בהרדמה). הציסטות האילו אינן מדאיגות, אולם הן עשויות להפריע לתהליך גיוס הזקיקים ולכן מוודאים באולרה-סאונד שהן אינן. זו נקודת ההתחלה, מכאן ואילך, תחת הטיפול, רירית הרחם תיבנה ותתעבה ובשחלות הזקיקים יגדלו מיום ליום. מטרת בדיקות הדם היא לוודא שרמת האסטרדיול נמוכה. אסטרדיול מופרש מהשחלה ורמה נמוכה שלו מעידה על כך שהשחלות "ישנות", לא פעילות. ברוב המקרים – הכל יהיה תקין והטיפול ימשיך.

גירוי השחלות והמעקב

השלב הבא הוא גירוי השחלות ע"י תרופות הפוריות הנקראות גונדוטרופינים אחת ליום במשך כ-10 ימים. הזרקת הגונדוטרופינים הינה פעולה פשוטה לביצוע וסביר שקיבלת הדרכה  איך לבצע זאת. ישנם גם סרטונים אמינים (לינק) המדריכים איך לבצע זאת, שלב אחר שלב.

לינק על "הכל על גונדוטרופינים"

לאחר מספר ימי הזרקה – תוזמני למעקב זקיקים בו תתבצע בדיקות אולטרה-סאונד וימדדו את עובי רירית הרחם ואת מספר וגודל הזקיקים בשחלות בנוסף את תבצעי בדיקת דם לאסטרדיול אשר רמתו תעלה ככל שהשחלות נהיות פעילות יותר וגודל הזקיקים גדול יותר. לרוב, כאשר יהיו לפחות 3 זקיקים מעל 17-18 מ"מ את תעברי לחלק הסופי של השלב הזה בטיפול – ההבשלה הסופית של הביציות

ההבשלה הסופית של הביציות

מטרת שלב זה היא להעביר את הביציות תהליך הבשלה סופי שיכין אותן להפריה. ביציות לא בשלות – לא עוברות הפריה ומטרת הטיפול היא למקסם את מספר הביציות הבשלות שיישאבו. השלב הזה מתבצע ע"י הורמון ה-HCG אשר דומה במבנהו להורמון ה-LH אשר הגוף מפריש במחזור טבעי. שמות התרופות הם: אוביטרל, פרגניל, דקפפטיל – הרופא יחליט על אחת מאלה, לכל אחת תכונות אופייניות היכולות להתאים למצבים מסויימים אך לא משנה במה תטופלי, התוצאה של הטיפול בשלושת התרופות הללו היא תהליך הבשלה סופי של הביצית וביוץ. התזמון שלמתן התרופה הוא קריטי, אם היא תינתן מוקדם מידיי – אחוז הביציות הלא בשלות – יגדל, ואם מאוחר מידיי – הביציות יהיו "זקנות מידיי" ולא יעברו הפריה. זו מטרת המעקב הקפדני באולטרה-סאונד ובבדיקות דם – לתזמן את הזמן המושלם לשאיבה. בד"כ זריקת הטריגר (בארץ – לרוב אוביטרל או במחזורים שמתוכנן להקפיא את כל העוברים – דקפפטיל) ניתנת כאשר יש לפחות 3 זקיקים בגודל של מעל 17 מ"מ ורמת האסטרדיול יותר מ-2000 פיקוגרם למ"ל (שימו לב: אם היחידות הן בפיקומול – צריך להכפיל את היחידות ב-3.67, כך ש-2000 פיקוגרם הם מעל 7340 פיקומול).

זריקת הטריגר היא חד פעמית וניתנת בזמן מאוד מדוייק התלוי במועד השאיבה, לרוב 36 שעות טרם השאיבה (מועד השאיבה נקבע גם ע"פ שיקולים לא רפואיים – זמינות חדר ניתוח, זמינות הרופא שלך והזמינות שלך. יש גמישות במועד השאיבה ואין פגיעה באיכות הטיפול. אולם לאחר שמועד השאיבה נקבע, מועד זריקת הטריגר היא מאוד קשיחה. הקפידי למלא במדוייק את ההוראות כפי שניתנו לך. אם תזריקי מוקדם מידיי – את עשויה להגיע לשאיבה לאחר שכבר בייצת. אם תזריקי מאוחר מידיי את עשויה להגיע אליה עם ביציות לא בשלות.

מה קורה אם הזקיקים לא גדלים?

ברוב המקרים, אם קיבלת גירוי בגונדוטרופינים – הזקיקים יגדלו כראוי. אך לא תמיד זה המצב ואם הזקיקים לא גדלים, סביר שהרופא יעלה את המינון היומי של הגונדוטרופינים. אם גם זה לא יעזור, סביר שהמחזור יבוטל. זה לא אומר שאין סיכוי, לעתים תרופות אחרות, פרוטוקול אחר יכולים להניב תוצאות אחרות. אולם אם הסיבה היא רזרבה שחלתית ירודה במיוחד, ייתכן והרופא שלך ימליץ על תרומת ביצית. אני מציע לקבל חוות דעת נוספת בשלב זה.

מה קורה אם את בסיכון לגירוי יתר שחלתי – OHSS?

במקרים בהם השחלות מגיבות "טוב מידיי", את עשויה לפתח את תסמונת גירוי יתר שחלתי – OHSS (Ovarian Hyper-Stimulation Syndrome). במקרים אילו יש מספר אפשרויות להתמודד: ביטול המחזור למניעת החמרה של ה-OHSS, אם כי היום יש דרכים להמשיך את הטיפול מבלי להגדיל את הסיכון ע"י זריקת טריגר אחרת (במקום אוביטרל או פרגניל) לביוץ – דקפפטיל, ביצוע השאיבה וההפריה של הביציות, גידול עוברים והקפאתם, לרוב ביום 3 או 5. עושים זאת היות ובאם מתפתח הריון, עשויה להיות החמרה ב-OHSS. יש גם תרופות הניתנות לאחר השאיבה על מנת להקטין את הסיכון להתפתחות OHSSS חמור. במחקר שביצעתי ופורסם בספרות המקצועית, ישנה קומבינציה של טיפול אשר הוכחה מאוד יעילה במניעת התפתחות של OHSS חמור. לקריאת המאמר (באנגלית) – לחץ כאן. בוסת הבאה, אם את מרגישה טוב, אפשר להתחיל מחזור טיפול להחזרת העוברים המוקפאים.

האם זה שכיח שמחזור IVF מתבטל באמצע?

ביטול מחזור IVF מתרחש מסיבות שונות בכ-10% מכלל מחזורי ה-IVF. הסיכון לביטול עולה עם הגיל, בנשים מעל 35 שנה, עשוי להיות יותר ביטולים.

שאיבת ביציות

השאיבה תתבצע 34-36 שעות לאחר זריקת הטריגר. למרות שזו פרוצדורה פשוטה ולא ארוכה, רוב הנשים מעט לחוצות לפני השאיבה, במיוחד הראשונה. בכל מקרה, הפרוצדורה היא קצרה ופשוטה ורוב הנשים לא חוות כאב או אי נוחות אחריה. הפעולה, לרוב, מתבצעת תחת טשטוש עמוק בו לא מרגישים את הפעולה ולא זוכרים אותה. היא מתחילה כאשר את מועברת לחדר ניתוח ומושכבת על מיטת חדר ניתוח עם רגליים מורמות על ארכובות. בשלב זה את מכוסה ולא חשופה. לאחר החדרת ונפלון לוריד, תקבלי נוזלים ותרופות שיגרמו לך להירדם. אז הרופא יחשוף את פלג הגוף התחתון ויבצע ניקוי של הנרתיק על מנת למנוע זיהומים כתוצאה מהפעולה. לאחר מכן, תחת הנחיית אולטרה-סאונד תועבר מחט דרך מוליך שמחובר למתמר והרופא יבצע דיקור של הנרתיק ישירות לזקיקים בשחלות, ישאב בעדינות את הנוזל ובתוכו הביצית אשר תעבור למבחנה שאותה תעביר האחות למעבדה האמבריולוגית. הביציות יעברו הפריה בשיטת IVF או בשיטת ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection), לפעמים חלק בשיטה זו וחלק בזו, לפי מספר שיקולים, במיוחד לפי איכות הזרע. ולאחר יום תדעי כמה קדם-עוברים נוצרו.

לאחר השאיבה תועברי להתאוששות. ייתכן שתהיה לך הפרשה דמית קלה ומעט התכווצויות בבטן תחתונה שיחלפו לאחר כיום.

הפריית הביציות

לאחר שהאמבריולוגיות יקבלו את הנוזל הן יחפשו בתוכו את הביציות. לא כל זקיק שנשאב מכיל ביצית ולכן סביר שמספר הביציות יהיה קטן ממספר הזקיקים הגדולים שנשאבו.

בזמן זה הזרע (שהופק זמן קצר לפני כן על ידי בן זוגך) כבר נמצא אצל האמבריולוגיות וכעת הן יבצעו את ההפריה. הזרע עובר תהליך טיפול לצורך הכנתו להפריה, יש צורך להפריד את הזרעונים משאר כל הזירמה. לאחר קבלת הזרע המושבח, לפי ריכוזו ואיכות התנועה ולעתים לפי שיקולים נוספים, האמבריולוגיות והרופא שלך יחליטו האם לבצע הפריה בשיטת In-Vitro Fertilization – IVF – כלומר, ישמו את הביצית בצלחת מעבדה ומסביבה הרבה זרעונים אשר יתחרו ביניהם על הפריית הביצית, או במידה והזרע אינו בריכוז גבוה ובתנועתיות טובה הן יבחרו לבצע Intra-Cytoplasmic Spern Injection – ICSI – כלומר: יבחרו זרעון שנראה טוב ויזריקו אותו לתוך הביצית.

לאחר ההפריה יניחו את הביצית המופרית באינקובטור ולאחר כיממה יבדקו כמה הפריות התקבלו. בד"כ 70% מהביציות עוברות הפריה.

החזרת עוברים

כבר יום לאחר השאיבה הרופא יוסיף לך תרופה נוספת, פרוגסטרון (בארץ מופיע כאנדומטרין, קרינון, דופסטון, יוטרוגסטן ועוד) ולאחר 3-5 ימים, לרוב, תתבצע ההחזרה. לעתים מתבצע PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis) או PGS (Pre-Implantation Genetic Screening) – במקרים אילו, הרבה פעמים העוברים מוקפאים ולאחר ביצוע הבדיקה יתוכנן מחזור חדש להחזרת העוברים המוקפאים התקינים. האמבריולוגים ידרגו את העוברים לפי הנראות שלהם, קצב החלוקה, הסימטריה של החלוקה, מספר התאים ועוד והעובר היפה ביותר ייבחר להחזרה. ביצוע החזרת או השתלת עובר מתבצע באופן דומה לזו שבוצעה ההזרעה. אין צורך בהרדמה. תחת הנחיית אולטרה-סאונד בטני שמבוצע ע"י האחות, כאשר את עם שלפוחית שתן מלאה, הרופא מחדיר קטטר דק ובתוכו העובר בתוך תווך נוזלי לתוך חלל הרחם. מספר העוברים שיוחזרו תלוי בעיקר בגילך אך בעוד שיקולים ומבוצעים לפי נייר עמדה של האיגוד הישראלי לפוריות (לצרף את הנייר עמדה לאתר ולייצר לינק אליו). באופן עקרוני, מטרת הטיפול הוא השגת הריון של עובר יחיד. מצב זה מפחית סיבוכים וסיכונים הכרוכים בהריון מרובה עוברים. גם כאשר מוחזר יותר מעובר אחד לרחם, המטרה היא להגדיל את הסיכוי להריון יחיד והמחיר הוא: הסיכון להריון מרובה עוברים. באם מדובר באשה צעירה ועוברים יפים, ללא ספק עדיף להחזיר עובר אחד על מנת למנוע סיבוכי הריון, בעיקר – לידה מוקדמת. לאחר ההחזרה, תישארי לנוח עוד זמן מה ולאחר מכן תוכלי ללכת לביתך. באם נשארו עוברים – הם יוקפאו ויוחזרו באם המחזור הזה לא יסתיים בהריון או לאחר הלידה, לצורך השגת ההריון הבא.

תמיכה פרוגסטטיבית (בהורמון הפרוגסטרון) והשבועיים הבאים

פרוגסטרון (פרו=Pro – בעד; גסטרון=Gestation – הריון) הוא הורמון ההריון. אין הריון בלעדיו, הוא גורם לרירית הרחם להיות מסוגלת לקלוט הריון ותומך בהריון בשלביו הראשונים. ולכן, כאמור לעיל, כבר מיום לאחר השאיבה הרופא ימליץ לך על תחילת טיפול בפרוגסטרון על מנת להכין את רירית הרחם לעובר. הפרוגסטרון יכול להינתן כזריקה (כן, עוד זריקות…), כג'ל במתן נרתיקי, כנרות במתן נרתיקי או בטבליות הניתנות דרך הפה.

מעבר לטיפול התמיכה שתקבלי (בנוסף לפרוגסטרון תקבלי תרופות נוספות), אין הרבה מה לעשות בשבועיים שלאחר ההחזרה. מן הסתם תהיי במתח בשל הספק אם הטיפול יצליח או לא. סביר שיצוצו אצלך הרבה שאלות כמו האם מותר לעשות ספורט? האם מותר לקיים יחסים? האם מותר להרים דברים כבדים? ודאי שאת דנה עם הרופא שלך על כל השאלות האלה.

לאחר 12 יום – בצעי תבחין הריון בדם. אם התוצאה חיובית (יש!) – יש הריון ואז את צריכה להמשיך עם התרופות שקיבלת, במיוחד עם הפרוגסטרון. בד"כ חוזרים על הבדיקה כעבור יומיים לוודא עליות תקינות ברמת ההורמון ולאחר כשבוע-שבועיים מבצעים אולטרה-סאונד לתיעוד שק הריון תוך רחמי ובהמשך עובר עם דופק.

מה עושים אם הטיפול נכשל?

באם תוצאת תבחין ההריון היא שלילית – הרופא יגיד לך להפסיק את הטיפול התרופתי שלקחת לצורך זה. לאחר מספר ימים – תקבלי וסת. ההמשך תלוי בעיקר כמה מחזורים נכשלו כבר. אם זהו מחזור ראשון, ממשיכים למחזור הבא. צריך לזכור שישנו סיכוי מצטבר להריון התלוי המגיע למקסימום לאחר מספר מחזורי טיפול ולא לאחר מחזור טיפול אחד. כמובן שבין לבין כדאי לדון עם הרופא שלך האם ניתן לבצע משהו שונה שיניב תוצאות חיוביות. באם היו כבר מספר כשלונות, דונו עם הרופא לגבי הטעם בהמשך טיפולי IVF או בטיפולים אחרים (למשל: תרומת ביצית, תרומת זרע, פונדקאות)